校发〔2014〕30号                   签发人：颜事龙

 

 

 

关于印发《安徽理工大学教职工医疗改革实施办法》的

通   知

 

纪委，党委各部门，各基层党委、直属党支部，校工会、校团委：

《安徽理工大学教职工医疗改革实施办法》已经校党委常委会议研究审定，现印发给你们，请认真遵照执行。

 

 

 

中共安徽理工大学委员会

二○一四年五月四日

 

安徽理工大学教职工医疗改革实施办法

 

根据安徽省人民政府《关于印发安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见的通知》（皖政〔1999〕27号）、省政府办公厅《转发省劳动和社会保障厅等部门关于建立城镇职工医疗救助基金意见的通知》（皖政办〔2000〕94号）、淮南市《关于印发淮南市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》（淮府〔2010〕12号）、《淮南市公务员医疗补助办法》（淮府〔2010〕93号）和《淮南市公务员医疗照顾人员医疗补助办法》（淮府〔2010〕94号）文件精神，为适应国家医疗保险改革的新形势，稳步推进教职工医疗改革工作，结合学校实际，制定本实施办法。

一、基本原则

职工医疗改革应遵循国家、单位、个人三者共同负担的原则，贯彻积极防病治病、保障职工基本医疗和实施大（重）病救助的精神，进一步提高学校教职工医疗保险待遇水平。

二、实施办法

实施办法分为参加淮南市城镇职工基本医疗保险和大病商业保险，参加女职工特殊疾病保险，发放门诊医疗备用金，实施住院补充救助和对几种特殊情况救助。

（一）参加淮南市职工基本医疗保险

按照省政府规定和省教育厅的要求，我校教职工统一参加淮南市职工基本医疗保险。按照淮南市《关于印发淮南市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》（淮府〔2010〕12号）和《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施细则（试行）》等五个医疗改革配套文件（淮府秘〔2000〕86号）以及淮南市陆续更新和出台的相关规定执行。

（二）参加大额医疗费用商业保险

为解决参保职工的大额医疗费用支出问题，根据《淮南市大额医疗费用救助保险办法》（淮人社秘〔2010〕104号）的精神，淮南市职工医疗保险基金管理中心作为总投保人，为我校参保职工集体向商业保险公司投保。

（三）参加女职工特殊疾病保险

学校为在职女性教职工购买省教育工会统一组织办理的女性特殊疾病保险。

（四）发放门诊医疗备用金

门诊医疗备用金发放标准为：在职人员700元/人·年，退休人员1000元/人·年。

（五）实施住院补充救助

学校设立医疗补充救助基金，对在一个参保年度内住院诊疗中符合《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》（简称“三个目录”）的基本医疗费用进入医保结算后自付金额较大的病人实施住院补充救助。

1．在淮南市医保定点医院（含异地安置人员定点医院）住院补充救助起点：在职人员自付费用超过800元，退休人员自付费用超过500元。

2．住院补充救助终点：淮南市大额医疗费用救助保险的最高支付限额以内的自付部分（见淮南市人民政府关于适当调整淮南市城镇医疗保险政策内容的通知（淮府秘[2013]193号）。

3．在本市医保定点医院住院补充救助标准：

    （1）在职人员住院时，对符合“三个目录”内的个人自付的住院医疗费用累计超过800元以上部分按90%进行补助。

（2）退休人员住院时，对符合“三个目录”内的个人自付的住院医疗费用累计超过500元以上部分按90%进行补助。

    4．转诊住院补充救助标准:

（1）经淮南市二级以上或专科定点医疗机构办理转院手续，报市医保中心备案后，转往北京、上海、南京和本省内的三级以上当地医疗保险定点医疗机构及苏州大学附属第一医院、天津血液病研究所、天津眼科医院、武汉大学口腔医院和合肥市精神病医院五家专科医院等我市城镇基本医疗保险外地住院定点约定医疗机构的医疗费用；

（2）经淮南市二级以上或专科定点医疗机构办理转院手续，报市医保中心备案后，对于转往非约定医疗机构的医疗费用；

以上二条经市医保中心核准报销后的个人自付费用，按照第(五)条第3条执行；确诊为精神病病人，医保中心报销后，自付部分学校予以补齐。

（3）对未办理任何转外治疗手续的而在异地就医的参保人员的医疗费用，市医保中心报销后，在职人员和退休人员住院时，对符合“三个目录”内的个人自付的住院医疗费用个人自付40%以外部分按90%进行补助。

5．因公外出或探亲、旅游等在异地急诊抢救住院时所发生的基本医疗费用，凭异地乡镇以上医疗机构的医疗费用清单、出院小结等有效单据及参保单位证明，经淮南市医保中心认定并报销后，对符合“三个目录”内的个人自付的住院医疗费用个人自付30%以外部分按90%进行补助。

6．正高职称教师岗位人员（含退休人员，不含离休人员）的医疗费补助比例和补助总额上限在以上标准的基础上提高5% 。省委管理干部门诊和住院医疗补助比例和补助总额参照淮南市医疗补助办法有关文件执行。

7．以医保结算单时间为准，所发生医药费用救助仅限于当年度，不跨年度救助。

8．未经淮南市医保中心报销或因个人疏忽出院后60日内未到市医保中心结算报销的费用不予救助。

（六）对几种特殊情况进行救助

1．对于癌症、器官移植等特大疾病，当年发生的“三个目录”之外的“一线药”（注：“一线药”由校医院认定，必要时请校外专家认定。）费用和“三个目录”内经学校补充救助后个人承担费用金额较大的，学校给予救助，救助起点为2万元。2万元以下不予救助，2-6万元部分按40%救助，6万以上部分按50%救助〔设A为当年发生的“三个目录”之外的“一线药”费用和“三个目录”内经学校补充救助后个人承担费用之和。当A≤6万元时，救助数额=（A-2万）×40%；当A>6万元时，救助数额=4万×40%+（A-6万）×50% 〕。年度内学校救助最大额不超过12万元，超出部分自理。

2．在经学校同意的集体活动和上班期间从事公务活动发生的意外伤害，住院医药费符合“三个目录”的部分，首先享受淮南市医保，除市医保报销外学校给予补齐差额；“三个目录”之外的自付部分，学校承担60%，个人承担40%，门诊医药费不再报销。上述意外伤害住院医药费用救助仅限于当年度，不跨年度救助。

3．对于非本人责任造成的意外伤害，确认找不到责任人，且市医保不能报销，也没有获得意外保险的情况下，其与伤害直接有关的住院医药费，在当年度学校参保职工住院医疗费补充救助时一次性给予救助，救助标准为，经淮南市医保中心认定并报销后，对符合“三个目录”内的个人自付的住院医疗费用个人自付30%以外部分按90%进行补助，学校救助最高金额为6万元，超出部分自理。

4．对重大疾病和特大疾病的当年门诊费用，学校给予救助，救助起点为1万元。1万元以下不予救助，1-2万元部分按40%救助，2万以上部分按50%救助，最大额不超过5万元，超出部分自理。

以上四种情况发生的医药费，学校列年度救助款50万元。年度救助金额控制在50万元以内，若按上述办法，年度实际发生救助金额（设为B）超过50万元，则按50/B的比例调整救助。若救助款当年有结余，余额滚动到下年度使用。

5．持有市级以上人力资源和社会保障部门认定的《工伤证》并经人事处审核后，医药费报销按有关规定执行。因工伤残或旧伤复发的职工，与工伤直接有关的医疗费用报销，按有关规定执行。非直接有关的医疗费用，按基本医疗保险规定执行。

6．见义勇为。由市级以上政府部门认定为见义勇为的，除医疗保险报销以外，个人自付部分学校全额救助。

7．符合生育政策的女职工生育，顺产费用在3000元以内，按50%比例予以报销。剖腹产费用在8000元以内，按50%比例予以报销，超过规定的部分自理。对职工参加生育保险的，按有关文件执行。

（七）医疗改革的实施与管理

1．组织机构。成立安徽理工大学教职工医疗改革领导组，领导组组成如下：

组  长：郭永存

副组长：王  洪 王其东 周峰

成  员：由校党政办公室、人事处、工会、监察处、财务处、离退休工作处和校医院负责人组成。

领导组下设办公室，办公室设在人事处，负责教职工医疗补助、救助等日常事宜；办公室成员如下：

主  任：马芹永（兼）

成  员：由各相关单位指定一名副职担任。

2．补充救助经费结算每年集中办理一次，由领导组成员单位依照医疗改革和医疗保险的有关规定进行审核和结算。

3．凡是《淮南市城镇职工基本医疗保险实施办法》和“三个目录”中规定不予报销的医药费、诊疗费、服务项目、自行外购药品和非医疗保险的医疗费用等，不纳入住院补充救助范围。

4．学校不办理医疗费用预借业务。

5．因违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒、自残、自杀等人为因素，不予补助救助。

6．赴港、澳、台及出国期间（除公务出差外）发生的医疗费用，不予补助救助。

7.擅自离岗、被停薪的人员不予以补助救助。

三、其他

（一）本办法适用于参加淮南市城镇职工医疗保险的学校在岗和退休的教职工。离休干部医药费报销按有关文件规定执行，自费药品及自费项目不予报销。

（二）医疗补助经费要严格按照本办法执行，对弄虚作假骗取医疗补助救助费的（如代人开药、涂改发票等），一经查实，将取消当年的医疗补助资格，5年内不给予任何医疗补助并给予一定的行政处分。

（三）本办法由校教职工医疗改革领导组负责解释。本办法自发文之日起施行。原《安徽理工大学教职工医疗改革实施办法（试行）》、《安徽理工大学教职工医疗改革实施办法（试行）》补充规定同时废止。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送：行政各处级单位。

安徽理工大学党政办公室               2014年5月4日印发

共印60份